Falsche Angaben für Krankenversicherung: Streit um Rechtsschutz

18.5.2026 – Der Oberste Gerichtshof stellte klar: Versicherungsfall war der behauptete Verstoß gegen die Anzeigepflicht beim Antrag auf Abschluss der Krankenversicherung. Rücktritt, Rückforderung und Ablehnung der Deckung waren davon nur die Folge und keine eigenen Versicherungsfälle. Auch eine Obliegenheitsverletzung hat der Versicherungsnehmer nicht begangen. Der Rechtsschutzversicherer muss Deckung gewähren.

: Bild: Tingey Injury Law Firm

R.G. hat bei einem Krankenversicherer am 31. Jänner 2022 einen Antrag auf Abschluss eines Krankenversicherungsvertrags für seine Ehegattin und seinen Sohn gestellt. Dieser Antrag wurde mit Wirkung vom 1. Februar 2022 angenommen.

2023 erfolgte die Entbindung des zweiten Kindes, für die der Krankenversicherer 6.115,37 Euro an Kosten leistete. Nach der Geburt unterzog sich die Ehegattin von R.G. einer Magenoperation; die Kosten von 9.275,99 Euro dafür forderte R.G. ebenfalls vom Krankenversicherer.

Dieser lehnte im November 2023 eine Übernahme der Kosten mit der Begründung ab, dass R.G. bei der Antragstellung über die bei seiner Ehegattin vorliegenden medizinischen Diagnosen keine Mitteilung gemacht und damit seine Anzeigepflicht arglistig verletzt habe.

Gleichzeitig trat der Krankenversicherer nach § 16 VersVG vom Krankenversicherungsvertrag rückwirkend auf den Vertragsabschluss zurück und forderte die Rückzahlung der bei der Geburt des zweiten Kindes bezahlten 6.115,37 Euro.

Klage gegen den Krankenversicherer

Daraufhin ersuchte R.G. seinen früheren Rechtsschutzversicherer um Rechtsschutzdeckung für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen gegen den Krankenversicherer. Diese wurde ihm unter Vorbehalt hinsichtlich des Vertragsabschlusses, nicht aber für die Leistungsansprüche gewährt.

Im Februar 2024 reichte R.G. deshalb eine Klage gegen den Krankenversicherer ein, in der er die Feststellung des aufrechten Bestehens des Krankenversicherungsvertrags fordert.

Außerdem plant er, die Klage hinsichtlich der Rückzahlungspflicht der Behandlungskosten und der Kosten der Magenoperation auszudehnen oder eine weitere Klage einzubringen.

Hinsichtlich der Kosten der Entbindung sei der Krankenversicherer nach § 21 VersVG jedenfalls zur Leistung verpflichtet; die angebliche Verletzung der Anzeigepflicht habe auf den Versicherungsfall der Entbindung keinen Einfluss gehabt.

Deckungsklage gegen Rechtsschutzversicherer

Vom Rechtsschutzversicherer fordert R.G. ebenfalls in einer Klage Deckung für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen gegenüber dem Krankenversicherer. Der Rechtsschutzversicherer beantragte die Abweisung der Klage.

Er argumentiert, der Versicherungsfall habe sich nach dem 1.10.2022 ereignet, weshalb keine Deckungspflicht bestehe. Was die Deckungspflicht nach § 21 VersVG betreffe, liege darin ein selbstständiger Verstoß, es sei Nachvertraglichkeit gegeben.

Darüber hinaus habe R.G. gegen die Warte- und die Kostenschonungsobliegenheit verstoßen, weil er trotz anhängiger Feststellungsklage eine weitere Klage erheben wolle; mit einer Leistungsklage könne er zuwarten.

Bedingungslage

R.G. war bis 1.10.2022 beim hier beklagten Versicherer rechtsschutzversichert. Vereinbart waren die Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (ARB 2016).

Für die Geltendmachung reiner Vermögensschäden sowie die Wahrnehmung rechtlicher Interessen wegen reiner Vermögensschäden galt als Versicherungsfall der tatsächliche oder behauptete Verstoß des Versicherungsnehmers, des Gegners oder eines Dritten gegen Rechtspflichten oder Rechtsvorschriften.

Der Versicherungsfall galt in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem eine der genannten Personen begonnen hat oder begonnen haben soll, gegen Rechtspflichten oder Rechtsvorschriften zu verstoßen. Bei mehreren Verstößen war der erste, adäquat ursächliche Verstoß maßgeblich.

Zu den Obliegenheiten zählte, dass der Versicherungsnehmer alles vermeidet, was Kosten unnötig erhöht. Außerdem hatte er vor gerichtlicher Geltendmachung von Ansprüchen die Rechtskraft anderer Verfahren, die Bedeutung für den beabsichtigten Rechtsstreit haben können, abzuwarten.

Vorinstanzen mit unterschiedlichen Entscheidungen

Das Erstgericht gab der Klage statt, der behauptete Verstoß sei die aus Sicht des Krankenversicherers arglistige Verletzung der Anzeigepflicht durch R.G. bei der Antragstellung, worauf sich das weitere Vorgehen des Krankenversicherers stütze.

Das Berufungsgericht gab der Berufung des Rechtsschutzversicherers teilweise Folge und erklärte, R.G. habe nur Anspruch auf Deckung der Wahrnehmung rechtlicher Interessen zur Durchsetzung des Anspruchs auf Ersatz der Kosten für die Magenoperation.

R.G. wandte sich daraufhin in einer Revision an den Obersten Gerichtshof.

OGH zum Versicherungsfall in der Rechtsschutzversicherung

Einleitend geht der OGH in seiner rechtlichen Beurteilung auf die Definition des Versicherungsfalles in der Rechtsschutzversicherung ein. Dieser trete laut Bedingungen ein, wenn einer der Beteiligten begonnen hat oder begonnen haben soll, gegen Rechtspflichten oder Rechtsvorschriften zu verstoßen.

Nötig sei daher ein gesetz- oder vertragswidriges Verhalten eines der Beteiligten. Dieser Verstoß müsse ein tatsächlich objektiv feststellbarer Vorgang sein, der dann, wenn er wirklich vorliegt oder ernstlich behauptet wird, den Keim eines Rechtskonflikts in sich trägt, der zu Rechtskosten führen kann.

Zu diesem Zeitpunkt beginne sich die vom Rechtsschutzversicherer übernommene Gefahr konkret zu verwirklichen. Nicht relevant sei, ob sich der Handelnde des Verstoßes bewusst war, wann die Beteiligten davon Kenntnis erlangten oder wann Ansprüche geltend gemacht oder abgewehrt werden.

Wann der Versicherungsfall eintritt

Den Eintritt des Versicherungsfalles müsse der Versicherungsnehmer behaupten und beweisen. Zur Beurteilung des Eintritts des Versicherungsfalles seien in der Rechtsschutzversicherung dabei grundsätzlich die vom Gegner behaupteten Verstöße des Versicherungsnehmers heranzuziehen.

Werde die Behauptung des Gegners des Versicherungsnehmers zur Grundlage einer außergerichtlichen Auseinandersetzung oder eines Prozesses, so gelte der Versicherungsfall im Zeitpunkt des vom Gegner behaupteten Beginns des Verstoßes durch den Versicherungsnehmer als eingetreten.

Im vorliegenden Fall leite der Krankenversicherer aus der behaupteten Verletzung der Anzeigepflicht durch den Versicherungsnehmer ein Rücktrittsrecht, Rückforderungsansprüche und die Ablehnung einer weiteren Deckung ab, so der OGH.

Damit liege der Keim der späteren Auseinandersetzung in der behaupteten Unterlassung einer Mitteilung medizinischer Diagnosen im Rahmen der Antragstellung am 31.1.2022. Dieser allein maßgebliche Verstoß sei der Versicherungsfall, der damit im versicherten Zeitraum eingetreten sei.

Warteobliegenheit: Beurteilung erst bei tatsächlicher Klage

Der Versicherungsnehmer erkläre darüber hinaus in der Revision, das Berufungsgericht habe eine Verletzung der in den Bedingungen normierten Kostenschonungsobliegenheit oder der Warteobliegenheit zu Unrecht bereits im Deckungsprozess geprüft.

Dazu erklärt der OGH, dass die Warteverpflichtung ebenso wie andere Obliegenheiten die Fälligkeit der Leistung erst dann berühren könne, wenn die Ansprüche, für die Rechtsschutzdeckung gefordert wird, mit Klage gerichtlich geltend gemacht werden.

Gehe es um die Deckung der Kosten erst künftig zu führender gerichtlicher Verfahren, sei nicht schon im Rahmen des Deckungsprozesses auf die Warteobliegenheit Bedacht zu nehmen, sondern erst dann, wenn der Versicherungsnehmer tatsächlich Klage erhebt und dafür Kostendeckung verlangt.

Unerheblich sei dabei, ob die Geltendmachung der Ansprüche durch Einbringung einer Klage oder durch Ausdehnung einer bereits anhängigen Klage erfolgt. Damit sei auch erst bei einer tatsächlichen Klageausdehnung auf eine Warteobliegenheit Bedacht zu nehmen, nicht aber im Deckungsprozess.

Rechtsschutzversicherer muss Fall decken

Im vorliegenden Fall sei noch nicht klar, ob der Versicherungsnehmer eine Erweiterung des bereits anhängigen Verfahrens oder eine Einbringung einer eigenständigen Feststellungsklage beabsichtige.

Erst, wenn er tatsächlich Klage erhebt oder eine Klagsausdehnung vornimmt und dafür Kostendeckung vom Versicherer verlangt, sei auf die Warteobliegenheit Bedacht zu nehmen. Dasselbe gelte für die Kostenschonungsobliegenheit.

Die Einwände der Verletzung der Warteobliegenheit und der Kostenschonungsobliegenheit seien daher nicht geeignet, die Rechtsschutzdeckungsverpflichtung des hier beklagten Versicherers zu beseitigen. Der OGH gab der Revision Folge und stellte das Ersturteil wieder her.