Dread-Disease-Versicherung: OGH klärt Streit um Bedingungen

22.4.2026 – Die Versicherungsbedingungen sahen unter anderem vor, dass eine Leistung „ab einer Tumorgröße T2“ erbracht wird, was von einem Facharzt nachzuweisen war. Weil der medizinische Sachverständige in einer jeden Zweifel ausschließenden Weise dargelegt hat, dass der Tumor trotz seiner Größe nicht als „T2“ zu klassifizieren war, hat der Oberste Gerichtshof die Forderung des Versicherungsnehmers zurückgewiesen.

Bild: Tingey Injury Law Firm

S. erkrankte an einem soliden Hodentumor links, der eine Größe von 3,5 x 4 x 3,5 cm erreicht hatte. Der Tumor war auf das Organ beschränkt, es gab keine Hinweise für eine Metastasierung und keinen Lymphknotenbefall.

Aus wissenschaftlicher Sicht hat es sich um einen Keimzelltumor des Hodens (Seminom) in Stadium I gehandelt. Der Hoden wurde im Februar 2024 im Gesunden entfernt, postoperativ war der Verlauf unauffällig.

Während bei anderen Krebsarten die Größe des Tumors für die Klassifikation eine Rolle spielt, wobei „T2“ typischerweise einen Durchmesser von mehr als 2 cm bedeutet, gilt die Größe eines Hodentumors in der medizinischen Wissenschaft als unerheblich, wenn er auf den Hoden beschränkt ist.

Das Stadium „T2“ wird erst erreicht, wenn es zu einer Gefäß- oder Lymphinvasion oder einer Infiltration der die Hoden und Nebenhoden umgebenden Haut („Tunica vaginalis“) kommt.

Bedingungslage

S. verfügt über einen sogenannten „Körperkasko“-Versicherungsvertrag („Dread-Disease-Versicherung“), vereinbart sind Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Grundfähigkeitsversicherung bei schwerer Krankheit.

Demnach muss eine versicherte schwere Krankheit durch einen Facharzt der entsprechenden Fachrichtung gemäß der nach aktuellem medizinischem Wissensstand üblichen Befunderhebungen nachgewiesen werden.

Zu den versicherten schweren Krankheiten zählt auch Krebs; Voraussetzung ist unter anderem, dass ein „solider Tumor ab einer Tumorgröße T2“, ein Tumor mit Lymphknoten oder Fernmetastasen nachgewiesen werden.

Klassifikation oder Größe?

Von seinem Versicherer forderte S. eine Leistung von mehr als 13.700 Euro; aufgrund der Größe des Tumors sei der Versicherungsfall eingetreten. Er argumentierte, dass es laut Bedingungen bei der Einstufung des Tumors nicht auf die Klassifikation, sondern auf die Größe ankomme.

Der Versicherer lehnte eine Leistung ab. Nach der in der Wissenschaft anerkannten Klassifikation sei der bei S. vorliegende Tumor lediglich in die Klasse T1 einzustufen, weshalb der Versicherungsfall nicht nachgewiesen wurde.

S. reichte daraufhin Klage ein. Erst- und Berufungsgericht wiesen diese ab. Der Tumor des Klägers sei nach medizinisch anerkannten Standards als „T1“ einzustufen. Gegen die Entscheidung des Berufungsgerichts wandte sich S. in einer Revision an den Obersten Gerichtshof (OGH).

Nicht jeder Krebs ist eine schwere Krankheit

Mit dem vorliegenden Versicherungsvertrag werden unter anderem bestimmte schwere Krankheiten versichert, so der OGH. Zweck sei die Absicherung des Versicherungsnehmers für den Fall des Eintritts einer in den Bedingungen konkret definierten schweren Erkrankung.

Unter anderem seien „bestimmte Formen von Krebs“ als schwere Krankheit versichert. Zweck dieser Bestimmung sei es, nur Krebserkrankungen in den Versicherungsschutz miteinzubeziehen, die einen bestimmten Schweregrad erreichen.

Durch den sich verbessernden medizinischen Standard oder zunehmende Vorsorgeuntersuchungen würden nämlich Krebsarten in früheren Stadien entdeckt, die gut behandelbar sind; werde der in den Bedingungen definierte Schweregrad nicht erreicht, scheide ein Versicherungsschutz aus.

Nachweis durch Facharzt nötig

Zwar stelle der Oberste Gerichtshof im Zusammenhang mit der Auslegung medizinischer Fachbegriffe grundsätzlich nicht auf die fachwissenschaftliche Terminologie der ärztlichen Wissenschaft, sondern auf den allgemeinen Lebenssprachgebrauch ab, so die Höchstrichter.

Hier sei allerdings nach den Versicherungsbedingungen der Eintritt einer der versicherten schweren Krankheiten durch einen Facharzt der entsprechenden Fachrichtung gemäß der nach aktuellem medizinischem Wissensstand üblichen Befunderhebungen nachzuweisen.

Damit sei für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer klar, dass es auf die Klassifizierung durch einen Facharzt und damit auf dessen fachspezifisches Begriffsverständnis ankommt. Er könne nicht davon ausgehen, dass eine davon abweichende, nicht dem Stand der Wissenschaft entsprechende Einordnung des Tumors maßgeblich ist.

Versicherungsfall nicht nachgewiesen

Im vorliegenden Fall seien die Bedingungen, ausgehend vom Wortlaut und Zweck der Bestimmung, so auszulegen, dass eine versicherte Krebserkrankung dann vorliegt, wenn der Tumor einen mit „T2“ beschriebenen Schweregrad erreicht hat.

Ob dies der Fall ist, müsse ein Facharzt nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft beurteilen; hier habe der medizinische Sachverständige „in einer jeden Zweifel ausschließenden Weise“ dargelegt, dass der bei S. vorgelegene Hodentumor nicht als „T2“ zu klassifizieren sei.

S. habe damit den Versicherungsfall nicht nachgewiesen, der Revision wurde vom Obersten Gerichtshof nicht Folge gegeben. Der Versicherer ist leistungsfrei.

Link

• OGH-Entscheidung 7Ob9/26p vom 25. März 2016 (Rechtsinformationssystem des Bundes)