Roter Fleck auf der Haut: relevant für Gesundheitsfragen?

3.9.2024 – Nach dem Rücktritt des Krankenversicherers vom Vertrag wandte sich die Versicherungsnehmerin an die Schlichtungsstelle der Versicherungsmakler. Diese bestätigte die Ansicht des Versicherers: Auch wenn zum Zeitpunkt des Abschlusses der Krankenversicherung noch kein abschließender Befund vorlag, hätte die Antragstellerin die Hautveränderung bekannt geben müssen.

Bild: Tingey Injury Law Firm

Im Februar 2021 beantragte eine Versicherungsnehmerin die Änderung ihrer bestehenden Krankenversicherung, wobei die Umstellung auf einen anderen Tarif mit erhöhtem Versicherungsschutz beabsichtigt war.

Aus diesem Anlass führte der Versicherer zur Abarbeitung der Gesundheitsfragen mit der Versicherungsnehmerin ein Telefoninterview, das dazugehörige Protokoll unterschrieb diese wenige Tage später.

Gefragt worden war unter anderem danach, ob sie in den letzten fünf Jahren in regelmäßiger ärztlicher Behandlung oder Kontrolle war und ob in den zehn Jahren davor „Krankheiten, Störungen, Verletzungen, Anomalien oder Beschwerden“ der Haut bestanden oder bestehen.

Bezüglich ärztlicher Behandlung oder Kontrolle antwortete die Versicherungsnehmerin mit „nein“, bezüglich Hauterkrankungen findet sich im Protokoll nur zu den dort angeführten Allergien die Angabe eines Medikaments zur Behandlung von Heuschnupfen, Hausstaub- oder Haustierallergien.

Versicherer tritt vom Vertrag zurück.

Nach der Meldung eines Versicherungsfalles im Frühjahr 2022 trat der Versicherer vom neuen Vertrag zurück und reaktivierte den früheren Vertrag, worauf der Makler der Versicherungsnehmerin im Juli 2022 den Versicherer um Wiederherstellung des (neuen) Vertrags ersuchte.

Der Versicherer argumentierte, die Versicherungsnehmerin habe selbst angegeben, im Februar 2021 im Zuge eines Besuches bei ihrem Hausarzt diesem einen roten Fleck am Oberarm gezeigt zu haben, der sie optisch störe.

Anschießende Gewebeproben und Blutabnahmen hätten den Verdacht auf Borreliose nicht bestätigt. Allerdings habe sich dann bei einer neuerlichen Untersuchung im Frühjahr 2022 herausgestellt, dass ein B-Zellen-Lymphom (bösartige Erkrankung des Lymphsystems, Anm.) vorlag.

Damit habe die Versicherungsnehmerin bestätigt, dass es bereits vor der Tarifumstellung „auffällige Hautveränderungen mit Abklärungsbedarf“ gegeben habe, so der Versicherer. Hätte er davon Kenntnis gehabt, hätte er den Antrag bis zum Abschluss aller Untersuchungen zurückgestellt.

Pflicht, gefahrenerhebliche Umstände bekanntzugeben

Über ihren Versicherungsmakler wandte sich die Versicherungsnehmerin daraufhin mit der Bitte um Prüfung an die Rechtsservice- und Schlichtungsstelle des Fachverbands der Versicherungsmakler und Berater in Versicherungsangelegenheiten (RSS).

Diese betont in ihrer Empfehlung einleitend, dass ein Antragsteller dem Versicherer nach § 16ff VersVG dem Versicherer alle gefahrenerheblichen Umstände bekanntzugeben hat. Dabei seien Umstände, nach denen der Versicherer ausdrücklich schriftlich fragt, immer erheblich.

Die unterlassene oder falsche Beantwortung einer konkret gestellten Frage bedeute jedenfalls leichte Fahrlässigkeit. Werde ein Umstand, nach dem der Versicherer nicht gefragt hat, nicht angezeigt, schade dies dem Versicherungsnehmer nur, wenn er grob fahrlässig gehandelt hat.

Im vorliegenden Fall habe der Versicherer konkret nach „Krankheiten, Störungen, Verletzungen, Anomalien oder Beschwerden“ der Haut gefragt.

Aufklärungsobliegenheit wurde verletzt

Die Versicherungsnehmerin habe sich durch einen Fleck am Oberarm optisch gestört gefühlt; deshalb hätte sie die Gesundheitsfrage wenige Tage nach der Untersuchung und der Entnahme einer Gewebeprobe mit „Ja“ beantworten müssen.

Darüber hinaus wäre sie verpflichtet gewesen, auch die konkreten Beschwerden und Maßnahmen anzugeben, so die RSS. Dass zu diesem Zeitpunkt kein abschließender Befund vorlag, sei nicht relevant, da sich die Antragsfrage bereits auf „Störungen“ und „Beschwerden“ bezieht.

Grundsätzlich müsse ein Versicherungsnehmer das mangelnde Verschulden an der Verletzung einer Aufklärungsobliegenheit beweisen. Von einem fehlenden Verschulden der Versicherungsnehmerin an der Falschbeantwortung der Gesundheitsfrage könne aber nicht ausgegangen werden.

Die Schlichtungskommission hat daher den Antrag, dem Versicherer die Unwirksamkeit des Vertragsrücktrittes vom Versicherungsvertrag zu empfehlen, abgewiesen.

Weitere Informationen

Die Empfehlung der RSS kann als PDF-Dokument (152 KB) von der Website des Fachverbandes heruntergeladen werden.