OGH entschied über Zulässigkeit von Herzinfarktklausel

29.11.2019 – Bei einem Sturz wurde die Halsschlagader der Klägerin so geschädigt, dass sie einen Schlaganfall erlitt; Folge ist eine 51,5-prozentige Dauerinvalidität. Laut Bedingungen ihrer Unfallversicherung galt aber ein Schlaganfall „in keinem Fall als Unfallfolge“. Der Oberste Gerichtshof entschied nun, dass dieser kategorische und undifferenzierte Ausschluss gröblich benachteiligend und daher unwirksam ist. Der Versicherer wurde zur Zahlung der Versicherungssumme verpflichtet.

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Im November 2014 stürzte die nunmehrige Klägerin auf der Heimreise von den Malediven beim Aussteigen aus dem Transferbus zum Flughafen. Sie schlug mit dem Kopf im Bereich der linken Augenbraue auf den Asphalt auf.

Bei dem Sturz wurde die Halsschlagader geschädigt, was zu einem Mediateilinfarkt (Schlaganfall) führte. Folge des Unfalls ist eine dauernde Invalidität im Ausmaß von 51,5 Prozent.

Die Klägerin war in der Unfallversicherung ihres Mannes mitversichert; dem Vertrag lagen die Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung (AUVB 1999) zugrunde. Die Versicherungssumme zum Unfallzeitpunkt betrug 296.052 Euro. Ab einer Invalidität 51 Prozent galt eine Progression von 104 Prozent.

Risikoausschluss in der Unfallversicherung

Artikel 6.3 der Bedingungen enthielt unter dem Titel „Begriff des Unfalls“ die Klausel: „Vom Versicherungsschutz umfasst sind ferner Unfälle, die durch einen Herzinfarkt oder Schlaganfall herbeigeführt werden; ein Herzinfarkt oder Schlaganfall gilt jedoch in keinem Fall als Unfallfolge.“

Die Klägerin forderte einen Betrag von 313.815,12 Euro. Sie habe einen Unfall im Sinn der Versicherungsbedingungen erlitten, die Gesamtinvalidität von 51,5 Prozent sei unfallkausal. Der Ausschluss eines Schlaganfalls als Unfallfolge sei überraschend und gröblich benachteiligend.

Der Versicherer bestritt die Forderung. Da gemäß den Versicherungsbedingungen ein Schlaganfall nicht als Unfallfolge gelte, bestehe kein Anspruch auf eine Versicherungsleistung. Bei der Klausel handle es sich um einen „durchaus üblichen und nicht überraschenden Ausschluss“.

Vorinstanzen mit widersprüchlichen Urteilen

Das Erstgericht verpflichtete den Versicherer zur Zahlung von 313.815,12 Euro und zum Ersatz der Kosten. Die Formulierung des Artikels 6.3 der AUVB 1999 könne missverständlich aufgefasst werden, der Ausschluss sei unter dem Titel „Begriff des Unfalls“ nicht zu erwarten.

Die Klausel sei auch objektiv ungewöhnlich, die Klägerin hätte vernünftigerweise nicht mit diesem Risikoausschluss rechnen müssen. Außerdem sei sie gröblich benachteiligend, weil der Vertragszweck vereitelt oder ausgehöhlt werde. Der Versicherungsfall sei eingetreten.

Das Berufungsgericht dagegen wies die Klage ab. Artikel 6.3 AUVB sei verständlich, nicht undeutlich und verstoße nicht gegen das Transparenzgebot. Dem Versicherer stehe es frei, bestimmte Risiken vom Versicherungsschutz auszunehmen, Voraussetzung sei nur, dass dies klar erkennbar geschehe.

Gegen dieses Urteil erhob die Klägerin Revision.

Klar und transparent

Der Wortlaut der Artikels 6 Absatz 3 AUVB sei klar, stellte der Oberste Gerichtshof fest. Er lasse beim durchschnittlichen Versicherungsnehmer nur das Verständnis zu, dass ein Schlaganfall als Folge eines Unfalls nicht versichert ist.

Bei der Formulierung „Herzinfarkt und Schlaganfall gelten nicht als Unfallfolge“ handle es sich um einen Risikoausschluss, eine Verletzung des Transparenzgebots liege nicht vor.

Inhaltskontrolle möglich

Vertragsbestimmungen in allgemeinen Geschäftsbedingungen oder Vertragsformblättern seien nach § 879 Abs 3 ABGB nichtig, wenn sie keine Hauptleistung betreffen und eine der beiden Seiten gröblich benachteiligen, so der OGH weiter.

Dabei sei von einem sehr engen Begriff der Hauptleistung auszugehen. Sowohl die primäre Umschreibung der versicherten Gefahr als auch die Risikoausschlüsse in Allgemeinen Versicherungsbedingungen seien der Inhaltskontrolle zugänglich.

Eine gröbliche Benachteiligung liege dann vor, wenn eine Klausel eine wesentliche Einschränkung gegenüber dem Standard bringt, den der Versicherungsnehmer von einer Versicherung dieser Art erwarten kann.

Sinn einer Unfallfolgen-Klausel

Die „Herzinfarkt/Schlaganfall-Klausel“ gehöre als „Folgenklausel“ zu den Unfallfolgen-Ausschlüssen. In der Literatur werde die Auffassung vertreten, solche Folgenklauseln hätten den Zweck, dass Versicherer nur für durch den Unfall eingetretene Folgen Leistungen erbringen müssen.

Im Grenzbereich zwischen Unfall und degenerativen Körperzuständen würden sie den eindeutigen Nachweis verlangen, dass es sich bei Beschwerden tatsächlich um Unfallfolgen handle.

Sie sollen verhindern, dass der Versicherer für Folgen aufkommen müsse, die zwar durch einen Unfall ausgelöst, früher oder später aber sowieso aufgetreten wären, weil im Körper des Versicherten bereits entsprechende degenerative Veränderung angelegt waren.

Undifferenzierter Ausschluss ist gröblich benachteiligend

Es sei gröblich benachteiligend, Herzinfarkt oder Schlaganfall kategorisch und undifferenziert nicht unter Versicherungsschutz zu stellen, selbst wenn ausschließlich das versicherte Unfallereignis Ursache dafür war.

Der Ausschluss schieße über das legitime Interesse des Versicherers hinaus und weiche deutlich von den Erwartungen des Versicherungsnehmers ab. Diese Argumentation wird vom OGH „ausdrücklich gebilligt“: Die Klausel verstoße gegen § 879 Abs 3 ABGB und sei daher unwirksam.

Zwischen dem Unfallereignis, der Gesundheitsschädigung und dem für den Leistungsanspruch relevanten Gesundheitsschaden bestehe ein adäquater Kausalzusammenhang. Damit liege ein Unfall im Sinn der Versicherungsbedingungen vor.

Da der Risikoausschluss aber unwirksam ist, sei das erstgerichtliche Urteil wiederherzustellen. Der Versicherer wurde zur Zahlung der Versicherungssumme sowie von Verfahrenskosten in der Höhe von insgesamt mehr als 52.000 Euro verpflichtet.

Die Entscheidung im Volltext

Die OGH-Entscheidung 7Ob113/19x vom 23. Oktober 2019 ist im Rechtsinformationssystem des Bundes im vollen Wortlaut abrufbar.

Schlagwörter zu diesem Artikel
Gesundheitsreform · Invalidität
 
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